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| Second Culture Change Conference--Quality of Life April 29, 2007 Greater Waldorf Jaycees Community Center 3092 Crain Highway (Rt. 301) Waldorf, MD |
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| This conference includes a light lunch. Cost is $10, except there is no charge for nursing home or assisted living facility residents. Space is limited so please register early. If you wish to attend, please provide the following information. We'll provide detailed driving directions to the conference. Submit a completed form for each person who wishes to attend. |
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| Name | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Address 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Address 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| City | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| State | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Zip | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (required) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Do not include phone number in public list of those attending | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Email (required) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Do not include email address in public list of those attending | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Your Interest is because you are: (Please select all that applies) |
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| Member of Voices for Quality Care | Assisted LIving Owner/Operator | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Advocate | Ombudsman | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Resident | Surveyor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Family or Friend of Resident | Legislator | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Family Council Member | Local AAA | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nursing Home Administrator | State Agency | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Director of Nursing | Association Staff | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Social Worker | Concerned Citizen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nursing Home Owner/Operator | Other - please specify in comments | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Comments or Questions If you have any special needs, please tell us of them here. If you checked the Other box, please explain here. |
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| Payment in advance is required. You may mail us a check to: Voices for Quality Care (LTC), Inc. P.O. Box 2251 Leonardtown, MD 20650 Or you may use a credit card by clicking on the "Make a Donation" button below. |
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| I'll mail you a check. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| I'll use the credit card donations link. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||